SPANNUNGSKOPFSCHMERZEN

chronische Spannungskopfschmerzen, episodische Spannungskopfschmerzen

Was sind überhaupt Spannungskopfschmerzen?

1988 wurde von der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft (International Headache Society (IHS)) diese Kopfschmerzform genau klassifiziert.

Die Diagnose "Spannungskopfschmerzen" muß folgende Kriterien erfüllen:

1.     Schmerzdauer 30 Minuten bis 7 Tage

2.     Weitgehendes Fehlen von Übelkeit, Licht- und Lärmempfindlichkeit

3.     Ausschluss anderer Ursachen von Kopfschmerzen

Darüber hinaus müssen mindestens 2 der folgenden Charakteristika erfüllt sein:

·        Beiderseitig auftretend

·        Drückend, ziehend, nicht pulsierend

·        Leichte bis mittelschwere Schmerzintensität

·        Keine Zunahme bei Aktivität

Schließlich werden nach der IHS- (= internationale Kopfschmerzgesellschaft) Klassifikation noch zwei Formen unterschieden:

• Episodische Spannungskopfschmerzen: weniger als 180 Schmerztage pro Jahr
• Chronische Spannungskopfschmerzen: mehr als 180 Schmerztage pro Jahr, bzw. an mehr als 15 Tagen im Monat in einem Zeitraum von 6 Monaten

Kop fschmerzen sind weit verbreitet. In Deutschland leiden 70 Prozent der Bevölkerung gelegentlich unter Kop fschmerzen.

Von allen Kopfschmerzarten treten Spannungskopfschmerzen am häufigsten auf. Das bevorzugte Alter für die Erstsymptomatik ist 25 bis 30 Jahre, Frauen sind etwas häufiger betroffen.

Spannungskopfschmerzenen werden auch als Kop fschmerzen vom Spannungsty p bezeichnet.

Die Symptomatologie (= die verschiedenen Krankheitszeichen) von Spannungskopfschmerzen wird in der Literatur nicht einheitlich angegeben.
Nach Meyer (1989) ist bei Spannungskopfschmerzen die Lokalisation wechselnd, oft fronto/okzipital (= im Stirn / Hinterhaupt bereich auftretend), Soyka (1989) dagegen gibt als Schwerpunkt die Nacken - und Hinterkopf region an.
Meist wird der Schmerzcharakter mit dumpf, bohrend und spannend bezeichnet. In der Regel liegen die Beschwerden beiderseits vor. Nach unseren Erfahrungen geben die Patienten mit Spannungskopfschmerzen häufig an, der Schmerz steige von der Hinterkop fregion auf und breite sich dann diffus bis zu beiden Augenhöhlen aus. 
In der Regel beginnen Spannungskopfschmerzen schleichend morgens und steigern sich dann im Verlauf des Tages, meist den ganzen Tag anhaltend. Teilweise werden aber auch im Tagesverlauf unterschiedlich lange anfallsartige Schmerzverstärkungen angegeben, manchmal mit (milden) vegetativen Symptomen (z.B. Übelkeit) einhergehend, so daß auch das Vorliegen von Migräne -Kopf schmerzen in Frage kommt.
Spannungskopfschmerzen treten beim Treppensteigen oder ähnlicher körperlicher Routineaktivität nicht verstärkt auf. 

Bei der körperlichen Untersuchung ist die Hinterkop fregion beiderseits oft druckschmerzhaft. Teilweise ist die Kalotte (= der knöcherne Schädel) klopfschmerzhaft. Sehr häufig finden sich im Halswirbelsäule nbereich Muskel verspannungen, diese können auch bis zur Schulter muskulatur reichen. Fast alle Patienten mit Spannungskopfschmerzen geben an, daß Aufmerksamkeit und Konzentrationsfähigkeit nachgelassen hätten. 
Eine Verspannung der perikraniellen (= den Schädel umgebenden) Musku latur, wie es dieser Kopfschmerzbegriff vermuten läßt, ist nicht zwingend.

Eine psychische Überlagerung, vor allem in Form von depressiver Verstimmung und/oder psychovegetativer Labilität ist bei Patienten mit Spannungskopfschmerzen häufiger anzutreffen. In der Regel dominiert die pflichtbewußte und leistungsorientierte Persönlichkeit.  

Eine Unterteilung in "episodische Spannungskopfschmerzen" und "chronische Spannungskopfschmerzen" erscheint trotz der oben zitierten IHS-Klassifikation in der Praxis nicht sinnvoll, weil damit lediglich Verlaufsvarianten beschrieben werden, die sich selbst bei gleichen Patienten häufig abwechseln können. 

Zur Differentialdiagnose (= was noch an anderen Kopfschmerzformen vorliegen könnten) eignen sich probatorische Nervenblockaden (= Nervenbetäubungen). Während einer regelrechten Blockade der Nerven supraorbitales, occipitales majores und minores sowie auriculotemporales (infiltrativ im Schlä fenbereich) bleiben i.d.R. Spannungskopfschmerzen weg, nicht aber vasomotorische Kopfschmerzen (= von Blutgefäßen ausgehende) oder posttraumatische Kopfschmerzen, sofern diese auf meningeale (= hirnhautbedingte) Störungen zurückzuführen sind.

Therapie bei Spannungskopfschmerzen (chronische und episodische): 
Die Schwierigkeit genereller Therapieempfehlungen liegt darin, daß Spannungskopfschmerzen in allen möglichen Variationen auftreten, sowohl hinsichtlich der Intensität als auch der Periodizität (= zeitliches Auftreten). Die Kopfschmer zcharakteristika sind nicht nur von Patient zu Patient verschieden, sondern können sich auch im Verlauf der Kopfschmerzerkrankung beim selben Patienten ändern, so daß dann jeweils die aktuelle Therapie angepaßt werden muß. Hinzu kommt, daß die verschiedensten Behandlungsmaßnahmen sehr unterschiedlich wirken können. Was bei einem Patienten wirksam ist, muß dem anderen noch lange nicht helfen, auch wenn scheinbar Diagnose und Symptomatik (= Krankheitszeichen) übereinstimmen. Letztlich gilt es also, für jeden Patienten eine optimale individuelle Therapie zu erarbeiten, was sehr zeitaufwendig sein kann.

Medikamentöse Schmerztherapie: 
Die Behandlung mit Medikamenten ist und bleibt angesichts mangelnder kausaler (= ursächlicher) Therapiemöglichkeiten eine Notlösung, weshalb im Hinblick auf die Nutzen-Risiko-Relation die Arzneimittelverordnung ständig überprüft und der aktuellen Leidenssituation des Patienten angepaßt werden muß. 
Genaue Kenntnisse über Nebenwirkungen und Kontraindikationen (= Gegenanzeigen) sind für eine optimale Schmerzbehandlung unabdingbare Voraussetzungen. Grundsätzlich gilt, daß Analgetika (= Schmerzmittel) möglichst nicht auf Dauer verabreicht werden sollen. Die Gefahr einer Gewöhnung oder gar Schmerzmittelabhängigkeit wird durch Verordnung von Kombinationspräparaten noch gefördert. Besonders gefürchtete Beimischungen sind Barbiturate, Kodein und Ergotam in.

Akuttherapie bei Spannungskopfschmerzen: 
Für die Behandlung haben sich folgende Schmerzmedikamente bewährt: Acetylsalicylsäure (z.B. ASS-ratiopharm®, Aspirin®), Paracetamol (z.B. ben-u-ron®) und sog. nichtsteroidale Antirheumatika (= Rheumamittel) wie z.B. Ibuprofen (z.B. Brufen®, Dolgit®). Besonders magenschonend und auch entzündungshemmend sind die sog. COX-2 Inhibitoren, z.B. Parecoxib (Dynastat®) oder Etoricoxib (Arcoxia®), allerdings scheint diese Stoffgruppe mit einem Herz-/Kreislauf-Risiko verbunden zu sein, zumindest bei längerer Therapiedauer. Es bleibt abzuwarten, ob Parecoxib und Etoricoxib nicht auch noch vom Markt genommen werden, wie schon andere Mittel dieser Stoffgruppe zuvor.
Zusätzlich kann die Gabe eines zentralen Muskel relaxans z.B. Baclofen (z.B. Lioresal®) (= ein Mittel zur Muskelentspannung, im Rücken mark / Gehirn wirkend), hilfreich sein.
Akute Spannungskopfschmerzen sprechen auch auf Ergotamingabe an. Hinsichtlich der Verordnungshäufigkeit bestehen aber die gleichen Bedenken wie bei der Migränetherapie. 
Bei unzureichender Wirkung von Acetylsalicylsäure oder Paracetamol kann auch Metamizol (z.B. Baralgin®, Novalgin®) versucht werden. Die i.v. Applikation (langsam) führt zu einem schnellen Wirkungseintritt. In seltenen Fällen kann allerdings die gefürchtete Agranulozytose (= Zerstörung bestimmter Blutzellen) auftreten. 
Alternativ kommt aus der Gruppe der zentral wirksamen (= im Rückenmark bzw. Gehirn wirkenden) Schmerzmittel bei Spannungskopfschmerzen noch Tramadol (z.B. Tramal®) in Frage, evtl. in Kombination mit einem peripher (= direkt im Schmerzbereich) wirkenden Schmerzmittel. Tilidin, selbst in Verbindung mit Naloxon (Valoron N®) hat nach unseren Erfahrungen immer noch ein gewisses Suchtpotential. Eine Entwöhnung bzw. ein Entzug ist manchmal sehr schwierig.
Opioide oder Opiate (= morphinähnliche Schmerzmittel) sollten eher zurückhaltend verordnet werden.
Oftmals kann mit der therapeutischen Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel bzw. Lokalanästhetika) in Form von Nervenblockaden (= Nervenbetäubungen) und Infiltrationen dominanter Schmerzareale prompt Schmerzfreiheit erzielt werden. Häufig ist zu beobachten, daß die Wirkung deutlich über die Wirkdauer des verwendeten örtlichen Betäubungsmittels hinaus anhält.

Therapie bei subakuten oder chronischen Spannungskopfschmerzen:
Zur Therapie bei subakuten (= eher mäßigen) oder chronischen Spannungskopfschmerzen haben sich verschiedene psychotrope Substanzen (z.B. Doxepin, Maprotilin) (= Mittel, die auf die Psyche einwirken) sehr bewährt. Primär kommen sie dabei wegen ihrer schmerzdistanzierenden Wirkung zur Anwendung. Maprotilin (z.B. Ludiomil®) kommt bei uns am häufigsten zur Anwendung und ist wegen der ausgeprägten dämpfenden Wirkung besonders für unruhige Patienten geeignet. Amitriptylin (z.B. Saroten®) ist stärker stimmungsaufhellend und mäßig dämpfend. Amitriptylinoxid (z.B. Equilibrin®) ist eine biochemische Vorstufe des Amitriptylins und gilt als besser verträglich. Doxepin (z.B. Aponal®, Sinquan®) eignet sich zur vegetativen Harmonisierung, wirkt ausgesprochen depression slösend und dämpfend. Diese Substanz eignet sich auch zur Abschirmung eines Arzneimittelentzuges. Die Dosierung erfolgt generell einschleichend. 
Die genannten tri- und tetrazyklischen Antidepressiva (= Mittel gegen Depressionen) können auch im Sinne einer Schmerzprophylaxe (= Schmerzvorbeugung) eingesetzt werden. Oftmals behalten wir diese Medikation nach einer erfolgreichen Behandlung für weitere 2-3 Monate bei, allerdings in reduzierter Dosierung (z.B. nur abends). In hartnäckigen Fällen hat sich die zusätzliche, niedrig bis mittel dosierte Verabreichung eines Neuroleptikum s (= Mittel zur Beeinflussung der Psyche) bewährt. Wir bevorzugen Levomepromazin (Neurocil®) in der Dosierung 3x3-15 Trpf. Levomepromazin wirkt psychomotorisch (= Psyche und Bewegungsabläufe betreffend) stark dämpfend, so daß es in Kombination besonders mit dem ähnlich wirkenden Maprotilin vorsichtig dosiert werden muß.
Die Wirksamkeit von Serotonin-Antagonisten (= Mittel, die dem Gewebshormon Serotonin entgegenwirken) wie Methysergid (Deseril®), Lisurid (Cuvalit®) und Pizotifen (Sandomigran®, Mosegor®) ist bei Spannungskopfschmerzen durch Studien bisher nicht belegt. 
Auch die Wirksamkeit der Beta-Blocker (= blutdrucksenkende Mittel, aber auch nachgewiesen hilfreich bei Migräne) wie z.B. Propanolol (z.B. Dociton®) und Metoprolol (z.B. Beloc®) ist bei Spannungskopfschmerzen  wissenschaftlich bisher nicht eindeutig nachgewiesen, sie können dennoch versucht werden. 
Besonders bei Vorliegen einer "migränoiden" Begleitsymptomatik (= z.B. Übelkeit, Licht- und Lärmempfindlichkeit) ist als letzter Therapieversuch auch der Einsatz von Triptane (= Migränemittel) denkbar.

Therapeutische Lokalanästhesie bei Spannungskopfschmerzen:
Die Therapie mit lang wirkenden Lokalanästhetika (= örtliche Betäubungsmittel) (Bupivacain, Etidocain) hat sich sowohl bei akuten als auch bei subakuten oder chronischen Spannungskopfschmerzen sehr bewährt (Leser et Hefer mann). Dabei werden (stationär 1 bis 2 mal täglich, auch an Wochenenden) alle Ner ven, die an der sensiblen Versorgung des Schmerzbereichs beteiligt sind, an ihrem Austrittspunkt mit 1-2 ml blockiert. Zusätzlich werden, falls betroffen, die Aurikulotemporalis- Region (= Schläfe ngegend) und korrespondierende Triggerpunkte (= Schmerzreizpunkte) infiltriert. Von besonderer Bedeutung sind die myofaszialen (= von Muskeln und deren Gewebsumhüllung ausgehende) Triggerpunkte.
Bei hinterkopfbetonten Spannungskopfschmerzen, auch mit mehr oder weniger deutlicher Beteiligung der Halswirbelsäule, führen wir in gleicher Sitzung tiefe Infiltrationen der angrenzenden Musku latur mit insgesamt etwa 4- 6 ml durch.
Bei mehr halbseitigen Spannungskopfschmerzen (Hemikranie) ist auch die wiederholte Betäubung des Ganglion stellatum (= vegetative Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) mit einem lang wirkenden Lokalanästhetikum hilfreich. 
Im chronischen Stadium, aber auch bei episodenhaften (= von Zeit zu Zeit auftretenden) Spannungskopfschmerzen, wenn die schmerzfreien Intervalle nicht zu lange anhalten (z.B. nicht mehr als 1 Woche), ist diese Therapie um so wirkungsvoller, je häufiger sie angewendet wird. Als optimal erwiesen sich zwei Sitzungen pro Tag über einen Zeitraum von ca. 10-20 Tagen, was in der Regel allerdings organisatorisch meist nur stationär möglich ist. Nicht selten kann eine anhaltende deutliche Schmerzlinderung, oft auch Schmerzfreiheit, manchmal sogar schon nach wenigen Sitzungen erreicht werden. 
Unter einer solchen intensiven therapeutischen Lokalanästhesie kann in der Regel auch ein Schmerzmittelentzug erfolgreich durchgeführt werden, sofern das Abusus- (= Mißbrauch-) oder Abhängigkeitsverhalten tatsächlich auf eine Schmerzbelastung und nicht etwa auf ein psychisches Suchtpotential zurückzuführen ist.

Nichtmedikamentöse Behandlung bei Spannungskopfschmerzen (chronische oder episodische):
Bei Spannungskopfschmerzen werden die folgenden Methoden vorwiegend ergänzend eingesetzt, teilweise sind sie aber auch unverzichtbare Bestandteile der Gesamttherapie. 
Bei der Punkteauswahl zur Akupunktur (Schmerzakupunktur) dominiert das Lenkergefäß, ein Meridian, der hinter dem After beginnt und sich über die Spitze der Dornfortsätze der Wirbelsäule, über die Schädelmitte bis zur Ober lippe erstreckt. Empfohlen werden hauptsächlich die Punkte 19, 23 und 25; zusätzlich Punkte des Gallenblasen-Meridians im Kop fbereich, so z.B. 3 und 20 (Kossmann et al. 1986). 
Auch die transkutane Nervenstimulation mittels Niederfrequenzgenerator über Klebeelektroden (TENS) hat sich bei Spannungskopfschmerzen bewährt. Mit dieser Methode lassen sich häufig Schmerzmittel einsparen, oftmals kann auf zusätzliche Schmerzmitteleinnahme sogar verzichtet werden. 
Wenn chronische oder episodische Spannungskopfschmerzen mit Störungen im Bereich der Halsw irbelsäule einhergeht, ist in der Regel die Verordnung von physikalischen Therapiemaßnahmen (Fango, Spezialmassagen, Wärmeapplikationen usw.) sowie Krankengymnastik hilfreich. Besonders zu empfehlen sind Autoelongationsübungen. Manchmal kann auch durch eine manuelle Lymphdrainage im Kop f-/Halsbereich eine deutliche Verbesserung erzielt werden. 
Bewährt hat sich auch die wiederholte oberflächliche Kältebehandlung im Nac ken-/HW S-Bereich, evtl. auch unter Einschluß der angrenzenden Schultermuskulatur. Im Rahmen einer Kurmaßnahme ist bei Spannungskopfschmerzen (chronische und episodische) auch eine Hydrotherapie in Form von Wechselbädern und / oder Kneippschen Güssen empfehlenswert. 
Auch Bio-feed-back (= Registrierung und Rückmeldung bioelektrischer Signale) kann hilfreich sein. Insbesondere bei Spannungskopfschmerzen hat sich im Rahmen der psychologischen Schmerzbehandlung die Vermittlung von Entspannungstechniken (Progressive Relaxation nach Jacobson, Autogenes Training) sehr bewährt. Bei streß induzierten Spannungskopfschmerzen ist ein Streßbewältigungstraining hilfreich.

Wenn chronische oder episodische Spannungskopfschmerzen längerfristig bestehen, ist davon auszugehen, daß bereits ein Chronifizierungsgrad II oder III (Mainzer Stadieneinteilung) vorliegt. In diesen Fällen ist eine rein somatische (= körperliche) Behandlung kaum mehr ausreichend, sondern es müssen zusätzlich psychologisch /psychotherapeutische Interventionen erfolgen.